ЕТИОПАТОГЕНЕЗА НА ДЕБЕЛИНАТА
Централен патофизиолошки настан во патогенезата на дебелината е дисбалансот меѓу енергетскиот внес и потрошувачката. Кога енергетскиот дисбаланс се јавува како непосредна причина за дебелината, таа е од примарен тип, и како таква застапена кај приближно 95% од заболените со ова нарушување. Секундарен тип на дебелина партиципира само кај 5% од заболените и е последица на некое друго, најчесто ендокринолошко заболување.
Енергетскиот внес и енергетската потрошувачка се регулирани од страна на контролниот систем, кој го сочинуваат:
- Централен контролен систем, сместен во хипоталамусот (центар за глад и ситост),
- Аферентни фактори – сигнали, по потекло циркулаторни, нервни, ендокрини,
- Еферентни сигнали, насчени кон регулација на внесот на храната и енергетската потрошувачка.
Овој механизам функционира по препознатливиот тип на негативна повратна спрега – бројни аферентни сигнали од периферијата како и импулси од централниот нервен систем се интегрираат во хипоталамичниот центар, чијашто еферентна акција, го регулира внесот на храната (преку чувство на ситост и глад) и енергетската потрошувачка (преку невроендокрина регулација на базалниот метаболизам, термогенезата, мускулната активност и др.). Какошто терморегулацискиот центар претставува термостат, односно одржува една предходно зададена телесна температура, така и хипоталамичкиот центар за енергетска рамнотежа одржува зададена точка на телесна маса и претставува адипостат.
Во регулација на телесната маса учествуваат механизми на краткорочна и долгорочна регулација на телесната маса. Краткорочните механизми по еферентен пат го регулираат моменталниот внес на храната, создавајќи или чувство на глад или чувство на ситост и дозволувајќи внес на храна само тогаш кога гастроинтестиналниот тракт е подготвен да ја прими. Долгорочните механизми се задолжени за одржување на зададената точка на адипостатот, односно, одржување на залихите на хранливи материи на постојано ниво. Зададената точка на одржување на телесната маса е менлива величина, како во насока на нејзино зголемување (што реззултира со згоеност) така и во насока на нејзино снижување (кога организамот слабее). Сепак, промената на регулаторната точка е бавен, долготраен процес со што и се објаснува феноменот на неефикасноста на краткорочните и драстични диети. Тие претставуваат брз губиток на неколку килограми но за толку кус период не успеваат да ја намалат регулаторната точка на адипостатот, со што би се задржала новоостварената телесна маса. По прекин на диетата организамот иницира акција за воспоставување на телесна маса на првично ниво (зголемен внес на храна). Затоа се препорачуваат долготрајни диети со редуцирање на дневните потреби за 300-500 Kcal со што се постигнува губиток на 4,5 кг за 10-20 недели, период доволен за воспоставување на ново, пониско регулаторно ниво на адипостатот без активација на краткорочните контролни механизми.
Активноста на хипоталамичните центри за глад и ситост ритмички се менува и зависи примарно од гликостатот – нивото на гликемија, а уште поточно, од брзината на опаѓањето на гликемијата. Хипогликемијата го одржува центарот за глад хронично активен, а центарот за ситост неактивен и условно активен. Тоа го создава чувството за глад (желба за прием на храна, следена со ритмички контракции на желудникот, непријатни сензации во епигастриумот, напнатост, немир, треперење) и е механизам пред се, на краткорочната регулација (внес на храна) но и акција на долгорочната регулација на телесната маса. Настанатата на тој начин хипергликемија го активира ценарот за ситост, а резултат на тоа е чувството на ситост (потполно задоволување на потребите за храна), инхибиција на краткорочните и долгорочните механизми за регулација на телесна маса и привемена инхибиција на центарот за глад. Во работата на хипоталамичниот контролен центар учествуваат бројни невротрансмитери од кои најзначајни се серотонинот и норадреналинот, со својот анорексичен ефект (смалување на апетитот).
АФЕРЕНТНИОТ ЛАК НА КОНТРОЛНИОТ МЕХАНИЗАМ ИЗОБИЛУВА СО ФАКТОРИ – СИГНАЛИ
НУТРИТИВНИ ФАКТОРИ ОД ЦИРКУЛАЦИЈАТА
По дигестија и ресорпција на хранливите материи од внесената храна, во крвта се зголемува нивната концентрација што по пат на краткорочна регулација влијае на активноста на централниот контролен систем. Такво влијание има гликозата во крвта (ценарот за ситост има нагласен афинитет кон гликозата за што е потребен инсулин), аминоацидемијата (помалку ефикасни од хипергликемијата, но и аминокиселините го инхибираат центарот за глад) и продуктите на итермедиерниот метаболизам (пирувати, лактати, масни киселини).
НЕРВНИ ФАКТОРИ
Тоа се аферентните импулси од периферните органи (дистензија) на гастроинтестиналниот тракт преку вагусните влакна, соматосензитивни импулси од абдоминалниот ѕид, олфакторните и густативните информации за миризбата и вкусот од храната.
ЕНДОКРИН ОДГОВОР НА ВНЕСЕНАТА ХРАНА
Вклучува ослободување на хормоните од ГИТ и невропептиди кои учествуваат во дигестијата на храната но го регулираат и нејзиниот внес. Најмаркантен одговор е поспрандијаен пораст на инсулинемијата со што се засилува искористувањето на гликозата во вентромедијалните јадра и потенцира чувство на ситост. Невропептидот Y е најсилно ороректичко средство, се лачи во фаза на гладување, индуцира хиперфагија и липолиза. Слични ефекти има и КРФ (кортикотропин релизинг фактор). Аноректички ефекти имаат пропиомеланокротинот (ПОМК) и неговиот дериват МСХ, како и кокаин – амфетамин – регулирачкиот транскрипт, бета неуромединот Б, бомбезинот, глукагонот и други ГИТ хормони кои предизвикуваат чувство на ситост.
ХОРМОНИ НА МАСНОТО ТКИВО
Адипоцитите, но и некои други ткива – желудник, плацента, синтетизираат протеин наречен лептин, кој со крвен транспорт, по преминување на крвно – мозочната бариера се врзува за рецепторите во хипоталамусот и се вклучува во регулацијата на телесната маса. При зачувана енергетска рамнотежа, концентрацијата на летинот во крвта е во позитивна корелација со количеството на масно ткиво (триглицериди) во телото. Во услови на гладување или згоеност, лептинот служи какко сензор и краткорочен регулатор на енергетскиот баланс односно претставува внатрешен стандард за количеството на масното ткиво и е во врска со регулаторната точка на централниот контролен систем или лептиностат. При долгорочна регулација поместувањата на регулаторната точка што настануваат под влијание на генетските фактори или факторите на околината се проследени со промени во нивото на лептинот, што резултира со неговите познати ефекти – регулација на внесот на храната (преку невропептидот Y, ПОМК, ЦАРТ, но и директните вклучувања во инсулинската акција), и регулација на термогенезата (преку моделирањето на активноста на симпатичкиот нервен систем).
Во самите адипоцити, синтезата на лептинот е регулирана од нивниот продукт, ТНФ – алфа, којшто функционира како адипостат и покрај индукцијата на синтезата на лептинот има и други ефекти: стимулира дедиференцијација на адипоцитите, ги засилува инсулинската резистенција и липолизата што претставува заштитен механизам од згоеност. Сепак, при хроничен поголем внес на храна регулаторната точка во хипоталамусот се поместува на повисоки вредности и покрај хроничното наголемување на ТНФ – алфа и лептинот, адипостатот го избегнува инхибиторниот ефект на ТНФ – алфа врз додиференцијацијата на адипоцити и настанува експанзија на масата на масното ткиво, особено во висцералните органи.
Од аферентните сигнали значајни се влијаниата на климатскиот фактор (потребата од наголемување на базалниот метаболизам и поголема термогенеза иницира и поголем внес на храна), социјалните фактори (култура, обичаи, навики).
Еферентниот лак на регулаторниот систем за контрола на телесната маса вклучува:
- Контрола на апетитот и сврзано со тоа однесувањето на личноста,
- Контрола на енергетскиот метаболизам и термогенезата (преку ендокрини и автономен нервен систем).елина (криптогена)
Иако етиопатогенезата на овој доминантен тип на згоеност не е познат, присутни се повеќе теории кои го фокусираат причинителот на различни нивоа (аферентен, централен и еферентен сегмент) на овој сложен контролен систем. Тие може да се систематизираат како:
- Прекумерен внес на енергетски материјал – луксузна конзумација на калорична храна, без постоење на чувство за глад и без соодветна нејзина потрошувачка е секако најважна причина за дебелината, често со карактеристики на психо-соматска болест. Во овој тип згоеност партиципираат покрај неправилните навики во исхраната и нередовната или отсутна физичка активност, и специфичниот склоп на личноста (емотивно лабилни, со нагласена самокритичност, осамени, несигурни) со објективни тешкотии (материјални, социјални, семејни) коишто го затвораат зачараниот круг и водат кон прогресија на дебелината.
- Дисфункција на лептинскиот аферентен систем – Во патолошки состојби сигналниот пат на лептинот се менува што може да причини згоеност. Три вида на лептинска дисфункција се препознаени: – Дисфункција со отсутна/ намалена концентрација на лептинот во крвта, настанува заради намалена синтеза или дефектен лептин, – Дисфункција со нормални нивоа на лептинот во крвта, настанува поради намалена концентрација или заситеност/дефект на плазма-протеинските носачи на лептинот во крвта но и во крвно-мозочната бариера (функционална резистенција на лептин со намалени нивоа на лептин во ЦНС, а при нормални негови концентрации во циркулацијата).
- Намалена телесна активност како причина за дебелина е добро позната кај болните со долга хоспитализација и имобилизација.
- Навиките во исхраната создадени, при повеќегодишно практицирање на потешка физичка активност кај спортисти и физички работници, доколу се задржат и по престанок на активноста, предиспонираат кон дебелеење.
- Особености на дигестивната активност и метаболизмот – Иако често се наведуваат од страна на пациентите ( “сета храна, дури и водата ми се фаќа”, нивниот метаболизам е природно намален), овие особености не се докажани.
- Изменет метаболизам на масното ткиво или липофилија – зголемување на масните депоа директно зависи од количестовто расположливи триглицериди во циркулацијата и нивното депонирање во што учествува липопротеинската липаза. Овој ензим се синтетизира во адипоцитите, каде може да се активира (под влијание на катехоламините) што резултира со липолиза или пак, ензимот може да се пренесе во вонклеточен простор и да се активира врзувајќи се за ендотелот на блиските капилари. Кај некои индивидуи, можни се метаболни дефекти кои овозможуваат поголемо количество енергија од храната директно да се депонира во масното ткиво и да причини згоеност или намалената активација на липопротеинската липаза во адипоцитите при катехоламинска стимулација да е причина за изостанок на липолизата при физичка активност.
- Генетски фактори – Дебелината на двата родители создава можност за присуство на згоеност кај 80% од потомството, а на само еден родител, кај 40%.