COVID-19

COronaVIrus Disease - 2019

 


 

Дефиниција:
Aкутна инфективна респираторна болест предизвикана од корона вирус, подгрупа SARS-CoV-2, за прв пат детектирана во градот Вухан, Кина во Декември 2019 година.

Епидемиологија:
Светска пандемија. Болеста во моментот се шири низ целиот свет. Најмногу потврдени инфекции и смртни случаи во Кина и Италија. СЗО ја класифицира како пандемија на 11 Март 2020 година. Мажите и жените се подеднакво афектирани. Средна возраст на заразените е 47 години.

Период на инкубација:
2-14 дена.


Трансмисија:
човек на човек, примарно преку “респираторни капки“ односно кивање и кашлање.

Директна контактна трансмисија: особено од “рака на лице“.

Индиректна трансмисија: од предмети и површини кои биле во контат со инфицирано лице.

Трансмисија преку пошта и пратки – нема доволно податоци да заклучиме дека вирусот вака се шири. Односно мала веројатност.

Трансмисија на COVID-19 од асимтоматски лица е возможна, но лицата се најмногу заразни кога манифестираат знаци и симптоми.

Патофизиологија
SARS-CoV-2 е потенцијален летален тип на коронавирус, припаѓа на фамилија на обвиен несегментиран РНК вирус кој предизвикува лесни инфекции на респираторниот тракт.

Конкретно се работи за β - коронавирус. Другите два познати β - коронавируси се SARS-CoV и MERS-CoV, кои беа исто така причина за светска пандемија со фатална респираторна инфекција во 2003 и 2012 година. Геномот на SARS-CoV-2 е 79.5% идентичен со геномот на SARS-CoV.

Со сенквенционирање на геномот се добива 96.2% идентичност со коронавирус изолиран кај лилјаците (RaTG13), што ги прави лилјаците потенцијален природен домаќин на SARS-CoV-2.

Иницијалната трансмисија од животно на човек веројатно се има случено преку директен допир на пазарот за морска храна и живина во Вухан, Кина.

Првата генетска анализа спроведена во Јануари 2020 година дојде до заклучок дека постојат два генотипа на SARS-CoV-2, L- тип и Ѕ- тип, со многу мали разлики помеѓу нив.

Авторот на студијата сугерира дека:

Ѕ- тип е оригиналниот вирус пренесен од животните и е помалку заразен и агресивен, и

L- тип кој евоулирал од Ѕ-типот и е за нијанса по заразен и по агресивен.

Сепак СЗО не препознава ни потврдува дека генетските подтипови обсервирани во оваа генетска анализа сугерираат мутирање и адаптирање на вирусот. Поради ограничениот број на податоци, потребна е дополнителна анализа и истражувања за подобро да се разберат импликациите на генетскиот диверзитет во однос на вируленцијата и леталноста.

Инвазија на клетката домаќин
Влезна точка: АCЕ2, ензим кој ја катализира конверзијата на ангиотензин 2, се лачи на површинскиот епител во белите дробови и другите органи. ACE2 рецепторите се идентифицирани како место на врзување на SARS-CoV-2 кај животните и човекот.

Серин 2 трансмембранска протеаза (TMPRSS2)
вирусот ја корисити оваа протеаза за да навлезе во таргетираните клетки. Тогаш се спојува со мембраната и влегува во клетката. Овде со помош на ензимите како што е RNA полимераза или протеаза внесени од страна на вирусот се реплицираат вирусните компоненти.

Со тоа настанува вирусно оштетување, особено на алвеоларниот епител. На истиот принцип можат да бидат оштетени и други органи како што се црниот дроб и срцето.

Не регулиран имунолошки одговор: имуниот систем одговара со испуштање на цитокини (ИЛ-6) и започнува брз одговр на акутна инфламација.

Клинички карактеристики:

Често асимптоматски.

Симптоми: треска, слабост, несвестица, сува кашлица, анорексија, мијалгија, диспнеа.

Помалку чести: ринитис, ларингитис, главоболка, дијареја, болка во абдоменот.

Болеста има широк спектар на тежина. Од лесен до критичен степен.

Во 80% од случаевите е лесно-среден степен. Некомплицирана клиничка слика, без диспнеа, времетраење 1-2 недели.

Тешката форма (застапена 15%) се развива 5-7 дена од почетокот на симптомите. Напредува до пневмонија. Вклучува диспнеа, отежнато дишење, хипооксија. Времетраење 3-6 недели.

Критична форма (5%) знаци на напредната пневмонија, откажување на белите дробови, шок и откажување на повеќе органи. Времетраење 3-6 недели.

Диференцијално дијагностички:

  COVID-19 Influenza
(сезонски грип)
Настинка Алергиски ринит
Треска +++ +++ - -
Кашлање +++ +++ +++ ++
Несвестица +++ +++ + -
Слабеење ++ ++ - -
Диспнеа ++ - - -
Миалгија ++ +++ + -
Ринит + + +++ +++
Кивање - - +++ +++
Ларингитис + + +++ -
Дијареја + + - -
Главоболка - +++ ++ -
Чешање на очите - - - +++

Дијагноза:
Присуство на патогенот докажано со PCR – метода и брисеви земени од:

Горно респираторен тракт, назофарингеална шупина, орофарингеална шуплина, долно респираторен тракт, бронхии и трахеа, алвеоли, спутум.

Кај пациентите во напреднат стадиум (пневмонија, ARDS, сепса), брисевите земени од горнореспираторниот трат може да бидат негативни, додека примероците од долнодигетивниот тракт се позитивни.

Лабораториски наоди:
Редовното лабораториско следење на хоспитализирани пациенти треба да вклучува: гасни анализи на крв, ККС, електролитен панел, воспалителни маркери (CRP, LDH, прокалцитонин), функција на органи (креатинин, уреа, азот, волумен на урина, црнодробни функционални тестови, срцеви ензими), тестови за коагулација и Д-димери. Културата на крв, исто така, првично треба да се разгледа.

Гасни анализи
: брзо да се следи промената на парцијалните притисоци на гасовите во крвта, заситеност на кислородот и pH-гасовите.

ККС: Внимавајте особено на ↓ WBC, ↓ лимфоцити и ↓ тромбоцити. Напредна лимфоцитопенија и тромбоцитопенија <100.000 / μL се знаци на тежок тек.

Леукопенија: приближно 30% од случаите

Лимфоцитопенија: приближно 80% од случаите

Тромбоцитопенија: приближно 40% од случаите

Воспалителни маркери: ↑ CRP, ↑ CK и ↑ LDH

Прокалцитонин (ДСП) е нормален, освен ако не постои бактериска монофекција со пневмонија и / или сепса.

↑ феритин, ↑ IL-6

Погледнете „Дијагностика“ на сепса за повеќе информации.

Функција на орган: анормални наоди укажуваат на оштетување на органите и евентуална прогресија на повеќе органи.

Бубрежна функција: надгледувајте креатинин и уреа дневно.

Хепатална функција: мониторинг на AST / ALT, GGT, билирубин.

Срцеви ензими: ↑ тропонин укажува на срцево оштетување (Видете "Дијагностика" на акутен коронарен синдром.)

Функција на коагулација: PT / INR, aPTT.

Д-димери: покачените нивоа (особено> 1 μg / L) во рана фаза укажуваат на лоша прогноза.

Култура на крв: првично 2 примерока.

Дијагностика:
Сите хоспитализирани пациенти треба да бидат подложени на првично и последователно снимање според клиничкиот тек.
- РТГ на граден кош: обично билатерална, периферна непрозирност во повеќе лобуси.
- ЕХО на граден кош (целна точка), ни дава повеќе информации од РТГ. Полесно и побрзо се изведува, може да се повтори неколку пати во денот за проценка на болеста. Гледаме задебелени и нередовни плеврални линии. Б - линиите како ран знак укажуваат на потреба од засилување на третманот и негата. Консолидацијата укажува на прогресија на белодробна болест.
- КТ на граден кош: за секој хоспитализиран пациент. Првично може да биде нормално кај 60% од хоспитализираните пациенти. Наодите од КТ понекогаш се веќе присутни пред клиничката манифестација. Наодите се билатерални иако постојат регистирани и унилатерални случаеви, со зони на непрозирност (ground glass), кои можат да напреднат до солидна консолидација. Потоа може да биде присутно интралобуларно септално задебелување.


Менаџмент
Сите превземени мерки и испитувања треба да бидат во договор и по препорака на националното министерство за здравство. Во основа ова подразбира пријавување на пациентот на МЗ, локалните центри и персоналот кои работат со нив.

Карантин и изолација
во зависност од проценетиот ризик, мерките вклучуваат од домашна изолација до карантин на целото населено место.

Низок до среден ризик
Супоративна нега во домашни услови. Изолација предвидена и регулирана од државата за лица со потврден COVID-19, вклучувајќи ги лицата кои биле во контакт со заразениот пациент.

Висок ризик
Супоративна нега и интензивни мерки во склоп на потребите и клиничката слика. Информирајте се за: Акутен респираторен дисрес синдром, Пневмонија, сепса. Базично и напреднато одржување во живот.

Медицинска терапија
До овој момент не постои терапија наменета за COVID-19. Сите пристапи се експерментални.

Употреба на лекови
се применуват по разгледување на ризиците и придобивките во секој поединечен случај.

Терапија која моментално се испитува:
(во моментов се тестираат и спроведуваат неколку клинички студии)
- Преку инхибиција на адхезијата и инвазија: Камостат (инхибитор на протеаза),
- Преку инхибиција на фузија: Хлорокин или помалку токсичениот Хидроксихлорокин; Хидроксихлорокин во комбинација со азитромицин. Умифеновир.
- Преку инхибиција на протеаза: Лопинавир / ритонавир. Дарунавир. Ремдесивир.
- Преку инхибиција на РНК полимераза и нуклеотидни аналози. Фавипиравир (име на бренд: Авиган одобрен во Јапонија), Ремдесивир. Балоксавир марбоксил.
- Терапија со антитела и биолошка терапија: Тоцилизумаб, особено во фаза на акутен ресипраторен дистрес синдром, кога се зголемуваат ИЛ – 6 и ЦРП. Рекомбинантен АКЕ2 (rhACE2, APN01)
- Пасивна имунизација преку серумска терапија. Преку дониран серум од имунирани лица со COVID-19.

Пресуден фактор за дејстување на медицинската терапија ќе биде времето кога е аплицирана. Лековите кои ја инхибираат инвазијата и репликацијата на вирусот (пр. Камостат и rhACE2), треба да бидат аплицирани што е можно порано, додека лекови кои имаат за цел да го контролираат имунолошкиот одговор при тешка и напредна клиничка слика, ќе бидат ефективни во напредната фаза од болеста.

Прогноза
Моменталната смртност е проценета помеѓу 0.5 – 3% , но оваа стапка варира во секоја држава и треба да се има во предвид дека дел од смртните случаеви поврзани со COVID-19 не се ни детектирани.

Смртноста е повисока за возрасни лица (65+).

Ризични групи се:
- Лица со хронични болести, кардиоваскуларни, пулмонални и болести на бубрезите.
- Лица кои примаат имуносупресивна терапија.

Во моментот не постојат докази дека бебињата и децата се високоризична категорија. Но, без разлика на возраста и коморбидитетите, препораките за превенција се однесуваат на секого.

Консензус за превентивни мерки и контрола на инфекцијата
- Во здравствените установи треба да се одржува хигиена на високо ниво.
- Здравствените установи треба да ги следат препораките за изолација предвидени од МЗ.
- Здравствените работници треба да обратат особено внимание на: Хигиена на раце – рацете мора да бидат измиени со сапун и вода или дезинфицирани со антивирусно средство по секој контакт со лица и предмети. Избегнувајте допирање на лицето, очите, носот и устата.

Етика на кашлање
– избегнувајте кашлање и кивање кон други лица. Користете палома и веднаш фрлете ја по искористувањето. Доколку не ви е достапна хартија, ќивајте и кашлајте во внатрешната страна од лактот со што ќе ви останат рацете заштитени.

Држете растојание од 1.5м

Избегнувајте толпи на луѓе, јавен превоз, групни настани.

Избегнувајте ги средините со регистрирани жаришта.

Маски
– корисни за превенција, односно против расејување на вирусот.

Хируршките маски не обезбедуваат соодветна заштита при изведување на инвазивна дијагностика или при контакт со лица од висок ризик.

Респираторите N95 и заштитните очила се препорачуваат за здравствените работници кои се потенцијално изложени на опасности од воздух и течности (на пр., За време на инвазивни процедури).

Во општата популација: Хируршките маски, најверојатно, се неефикасни и може дури и да претставуваат дополнителен ризик од инфекција

Проверка на факти

Ензим што го претвора ангиотензин 2 (ACE2)
Утврдено е дека SARS-CoV-2 се врзува за животински, како и човечки целни клетки преку ACE2, што е изразено во пулмоналниот епител.

Преписката неодамна објавена во Lancet посочи дека антагонистите на РААС, НСАИЛ ја зголемуваат активноста на ACE2 и густината на рецепторот. Ова потенцијално исто така го зголемува ризикот од сериозен тек.

Потребно е понатамошно истражување за да се утврди улогата на АCЕ2 во патофизиологијата на COVID-19, особено во однос на пристапи за третман, ризик за сериозен тек и генетски полиморфизам.

АКЕ инхибитори и блокатори на рецептори на ангиотензин II
Индицираната употреба не треба да се прекинува без причина.

Потенцијалните негативни последици (на пример, хипертензивна криза) на прекинување може да ги надминат сите можни придобивки за кои нема докази.

Ибупрофен и други НСАИЛ
И покрај првичните загрижености, СЗО во моментов смета дека ибупрофен е прифатлив агент за лекување треска поврзана со COVID-19.

Општо, употребата на овие средства за третирање на треска кај постари пациенти и кај пациенти со кардиоваскуларни или бубрежни заболувања треба да биде ограничена. Наместо тоа, ацетаминофен (парацетамол) е лек по избор (освен ако пациентите имаат заболувања на црниот дроб).

Не е неопходно во благи случаи на COVID-19.

Тиазолидиониони:
Во моментов нема докази дека употребата на тиазолидионион ја влошува COVID-19

Без оглед на COVID-19, NSAIL може да имаат нефротоксични и кардиотоксични ефекти кај лица со кардиоваскуларни и / или бубрежни состојби.

Официјални информации од:
Centers for Disease Control and Prevention
World Health Organization
Johns Hopkins CSSE real-time tracking of COVID-19 spread

објавени до 24.03.2020


*Документ за превземање